為進(jìn)一步做好特保人員的醫(yī)療保障工作,市近期出臺了《日照市市直特保人員醫(yī)療保障辦法》,對市直特保人員醫(yī)療保障辦法重新進(jìn)行了修訂。市直用人單位特保人員和國家、省屬駐日照單位特保人員的醫(yī)療保障工作,適用本辦法。
據(jù)悉,日照市市直特保人員(離休人員、老紅軍、建國前老工人、1-6級殘疾軍人、1-6級傷殘**)就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度,凡是在本市居住的特保人員可以在市人力資源和社會(huì)保障部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自選一所,作為本人的定點(diǎn)醫(yī)院；其中在本市非市區(qū)居住的特保人員,還可以在居住地就近再選擇一所公立醫(yī)院作為本人定點(diǎn)醫(yī)院。異地居住的特保人員應(yīng)當(dāng)選定當(dāng)?shù)匾恢羶伤⑨t(yī)院作為本人的定點(diǎn)醫(yī)院。
特保人員定點(diǎn)醫(yī)院按年度選定,由所在單位到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,定點(diǎn)有效期限為一個(gè)自然年度,一年內(nèi)不得變更；如需變更,應(yīng)當(dāng)在當(dāng)年12月確定次年度定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)變更。特保人員醫(yī)療費(fèi)用,在執(zhí)行日照市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(簡稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄”)支付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上,按照以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄支付標(biāo)準(zhǔn),屬甲類目錄藥品或者職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付全部費(fèi)用的項(xiàng)目,醫(yī)療費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷；按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄支付標(biāo)準(zhǔn),屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目,基金支付部分醫(yī)療費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷,基金不予支付部分個(gè)人承擔(dān),個(gè)人承擔(dān)部分按本條下一項(xiàng)處理；按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄支付標(biāo)準(zhǔn),屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目,個(gè)人承擔(dān)總額在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過5000元的,超出部分按80%的比例進(jìn)行年終報(bào)銷結(jié)算；按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄支付標(biāo)準(zhǔn),屬基金不予支付費(fèi)用藥品或者項(xiàng)目,醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人承擔(dān)。
市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)為特保人員制發(fā)《特保人員醫(yī)療證》、《社會(huì)保障卡》,特保人員持證或者卡在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)、購藥。特保人員在市特保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費(fèi),納入市人力資源和社會(huì)保障部門的金保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理,實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時(shí)上傳、網(wǎng)上審核結(jié)算,市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)上監(jiān)督確認(rèn)；特保人員在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷,急診和有轉(zhuǎn)診證明的除外。
異地居住及在本市非市區(qū)居住的特保人員在本人居住地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,先由個(gè)人墊付。異地居住的,由所在單位按季度將有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷；本市非市區(qū)居住的,由所在單位按季度將有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)報(bào)特保人員選定的市特保定點(diǎn)醫(yī)院審核報(bào)銷。審核報(bào)銷時(shí),門診治療的應(yīng)當(dāng)提供處方和有效費(fèi)用單據(jù),住院治療的應(yīng)當(dāng)提供住院疾病診斷書、病歷復(fù)印件、各種費(fèi)用明細(xì)和有效費(fèi)用單據(jù)。
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