社會醫(yī)療保險(xiǎn)指勞動者患病時(shí),社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對其所需要的醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)貼或報(bào)銷,使勞動者恢復(fù)健康和勞動能力,盡快投入社會再生產(chǎn)過程。那么社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件有哪些？社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件之門診費(fèi)用(一)報(bào)銷范圍：參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院,中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的普通門診、急診費(fèi)用。
(二)報(bào)銷比例：一個自然年度內(nèi)發(fā)生的普通門診急診費(fèi)用在職人員累計(jì)超過2000元,2000元以上的部分大額醫(yī)療互助基金支付50%,個人自付50%。退休人員累計(jì)超過1300元,1300元以上的部分布滿70周歲的大額醫(yī)療互助基金支付70%個人自付30%,70周歲以上的大額醫(yī)療互助基金支付80%,個人自付20%。一個自然年度內(nèi)最高支付限額2萬元。(三)就醫(yī)管理：普通門診,急診費(fèi)用個人現(xiàn)金支付,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫的范圍,外購藥品時(shí)要先在定點(diǎn)醫(yī)院開具專用處方并加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)外購專用章,再到定點(diǎn)藥店購藥。
(四)報(bào)銷流程：一個自然年度內(nèi)累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn),參保人員將單據(jù)交到單位或社保所,單位或社保所將單據(jù)錄入企業(yè)版,將電子信息及單據(jù)申報(bào)到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心在15個工作日內(nèi)完成審核,結(jié)算,支付工作。(五)申報(bào)材料：普通門診、急診收據(jù),醫(yī)療保險(xiǎn)處方(處方雙劃價(jià)),檢查治療的費(fèi)用明細(xì)。
(六)申報(bào)日期：每月1-20日,當(dāng)月費(fèi)用次月申報(bào),當(dāng)年費(fèi)用需再次年1月20日前申報(bào)。社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件之住院費(fèi)用(一)報(bào)銷范圍：參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院,中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用。(二)報(bào)銷比例：一個自然年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元,以后每次650元。支付比例分三個檔,以三級醫(yī)院為例,起伏標(biāo)準(zhǔn)：3萬元,在職85%,退休91%,3萬-4萬在職90%,退休94%,4萬以上,在職95%,退休97%。普通住院90天為一個結(jié)算周期。
精神病住院360天為一個結(jié)算周期,起伏標(biāo)準(zhǔn)減半。一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元,住院大額的支付比例一律為70%。
(三)就醫(yī)管理：就醫(yī)時(shí)請使用《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》。如單位足額交費(fèi),個人只需交納部分住院預(yù)付金,即可**住院手續(xù)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫的范圍。(四)報(bào)銷流程：出院時(shí)醫(yī)院與個人結(jié)算清自費(fèi)和自負(fù)部分金額,統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件之門診特殊病(一)報(bào)銷范圍：惡性腫瘤放化療,腎透析,腎移植術(shù)后服用抗排異藥的參保人員,在**了特殊病審批手續(xù)后,發(fā)生的門診特殊病用藥范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用。(二)報(bào)銷比例：報(bào)銷比例同住院。門診特殊病的結(jié)算周期是360天為一個結(jié)算周期。(三)就醫(yī)管理：參保人員只能選擇一家醫(yī)院作為特殊病定點(diǎn)醫(yī)院,就醫(yī)時(shí)請使用《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》。如單位足額交費(fèi),個人只需交納個人自費(fèi)和自負(fù)部分金額,統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。
(四)報(bào)銷流程：參保人員將單據(jù)交到單位或社保所,單位將單據(jù)申報(bào)到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心當(dāng)日完成審核,結(jié)算,支付工作。